National retningslinje for plastikkirurgisk behandling af post-gestationel rectus diastase 

 

Formål

Teksten har til formål af beskrive baggrund for den nationale retningslinje for plastikkirurgisk behandling af post-gestationel rectus diastase. 

 

 

Anbefaling

På baggrund af nedenstående gennemgang, hvor der generelt findes begrænset litteratur om tilstanden og evidensniveauet for effekt af kirurgisk korrektion er lavt. Således anbefales for nuværende, at der ikke tilbydes korrektion af isoleret post-gestationel rectus diastase uden for protokol i plastikkirurgisk offentligt regi i Danmark. Det vil sige uden selvstændig indikation for korrektion af abdomen pendens.

 

 

Opsummering af litteraturen

Rectus diastase (RD) er en abnorm adskillelse af musculi recti abdominis og skyldes udtynding og breddeøgning af linea alba [1, 2]. Det europæiske hernieselskabs retningslinje definerer i deres retningslinje fra 2021 RD som linea alba bredde over 2 cm [1].

RD er fysiologisk under graviditet, men persisterer hos nogle kvinder efter graviditetens ophør, og betegnes således post-gestationel RD. Desuden ses RD hos både mænd og kvinder med svær abdominal fedme [1]. Tilstanden kan graderes som mild diastase < 3 cm, moderat 3-5 cm og svær diastase > 5 cm [3, 4]. En ældre opgørelse over 1.738 kvinder postpartum har vist at 108 havde moderat diastase og 12 svær diastase svarende til hhv. 6,2% og 0,7% [5]. Et nyere finsk studie med UL-skanning af 933 gravide i 1. trimester og spørgeskemabesvarelser fandt lignende fordeling; blandt nullipara var en RD afstand på 1,81 cm (SD 0,72 cm), 2,36 cm (SD 0,83 cm) efter 1 tidligere graviditet og 2,55 cm (SD 1,09 cm) efter flere graviditeter. Korrelationen med antal graviditet var høj-signifikant. Man kunne ikke finde en grænseværdi for RD i forhold til de fysiske gener bedømt ud fra spørgeskemaer. Kun 2 kvinder havde diastase over 5 cm [6].

 

Der er tiltagende fokus på RD blandt post-partum kvinder, og det kan formodes at flere efterspørger operation for tilstanden. Generelt findes ret begrænset, men dog stigende, mængde litteratur om tilstanden. Der foreligger en europæisk og en svensk retningslinje [1] [3]. Sammen med den tilgængelige litteratur danner disse grundlaget for denne retningslinje.

 

Symptomer ved RD er dels funktionelle, psyko-sociale, og kosmetiske. De funktionelle gener, er typisk nedsat abdominal muskelstyrke, manglende evne til at stabilisere bugvæg/truncus (core-kontrol), som giver udfordringer i dagligdagen. Kvinder med RD kan have lænderygsmerter og nogle tillige inkontinensproblemer, men sammenhæng med RD og disse gener er usikker og evt. forbedring efter operation heraf er mindre velundersøgt [1, 7, 8, 9]. Patienterne beskriver ofte smerter eller ubehag i midtlinjeområdet, følelse af ”ubeskyttethed” mellem de lige mavemuskler og fornemmelse af at ”tabe maven”. Det er de funktionelle gener som kan føre til, at patienten evt kan tilbydes behandling. En del kvinder med post-gestationel RD har tillige et kosmetisk generende hudoverskud, beskriver at de fortsat ser gravide ud, har besvær med valg af påklædning, er ked af dette og efterspørger derfor også ofte korrektion af mavens udseende [3, 1, 10, 7].

 

I reglen anbefales, at der bør gå mindst 2 år fra sidste fødsel før kirurgi kan overvejes. Derudover bør der ikke være planer om yderligere graviditet (evidens grad 4) [3].

 

Kirurgisk korrektion af rectus diastase bør ikke overvejes før patienten har trænet bugmuskulaturen mindst 3 måneder og/eller har tabt sig, hvis patienten er overvægtig.

Træningen skal bestå af målrettet styrketræning af kerne-muskulaturen. Træning øger muskelstyrken og forværrer ikke tilstanden (evidensgrad 2) [3, 14, 15, 16, 17, 18]. Afstanden mellem rectusmusklerne mindskes formentlig ikke nævneværdigt ved træning, men bugvægsfunktionen kan alligevel bedres [16].

 

Bredden på RD er ikke direkte korreleret til sværhedsgraden af symptomerne, hvorfor bredden alene ikke skal udgøre operationsindikation [12]. I tilfælde, hvor bredden af diastasen ikke kan bestemmes ved en klinisk undersøgelse, eller hvis der er mistanke om samtidigt hernie anvendes internationalt  ultralydsscanning, og at diastasen opmåles vha. denne. CT-skanning af abdomen kan også anvendes til breddebestemmelse af diastasen, og kan være at foretrække ved samtidigt hernie. Her udføres skanningen, mens patients samtidig udfører Valsalva (evidensgrad 2C) [1, 3, 11, 12, 13]. Bredden af RD opmåles, hvor der er størst afstand, typisk på navleniveau, eller lige kranielt for navleniveau, da måltagning ved navlen kan være behæftet med usikkerhed, hvorfor en del studier har anvendt fikserede målepunkter som f.eks. 2 eller 3 cm over navlen og/eller under navlen.

 

Af litteraturen fremgår det at kirurgi kan overvejes ved diastase > 5 cm og fysiske gener, samt ved en diastase ≥ 3 cm og svære fysiske gener, og tydelig frembuling mellem muskelbugene (evidensgrad 4) [3]. Kirurgisk korrektion ved sammensyning af bindevævet mellem rectusmusklerne (forreste rectusskede) med langsomt resorberbar sutur, såkaldt plicering af linea alba, er den fortrukne teknik [3, 15]. Andre teknikker kan anvendes lokalt, men er ikke fundet overlegne i forhold til abdominal truncus funktion (Evidensgrad 1B) [3]. Mindre midtlinjebrok (≤ 2 cm) kan forsørges ved simpel suturering, idet rectusplastikken forstærker herniotomien [7]. I tilfælde hvor der samtidig findes større midtlinjehernie anbefales korrektion med mesh i overensstemmelse med retningslinjerne fra The European Hernia Society og Americas Hernia Society [1]. Der foretages også i stigende grad laparoskopisk operation for RD i abdominalkirurgisk regi; i reglen på patienter uden særligt hudoverskud.

Den kirurgiske korrektion kan derfor bestå af plicering med eller uden mesh både via åben, laparoendoskopisk eller robotassisteret tilgang [1]. Såfremt patienten har hudoverskud, og patienten ønsker korrektion for dette, er åben plastikkirurgisk operation at foretrække, men hvis ikke, kan en laparoskopisk procedure måske være at foretrække [10]. 

 

 

 

Konklusion

På baggrund af den foreliggende litteratur vurderes der at være en del uafklarede spørgsmål, og det er DSPRs holdning, at der bør foreligge bedre evidens for om man bør tilbyde operation for isoleret post-gestationel RD i offentligt regi. Aktuelt bør operation for isoleret post-gestationel rectus diastase i offentligt regi derfor kun tilbydes i forbindelse med protokolleret opfølgning, således at evidensen på området øges. 

 

Forfattere

Retningslinjen udarbejdet 2023 af DSPRs retningslinjeudvalg og læge Theresia Skytte Eriksen, læge Gustav Gede Nervil og professor Lisbet Rosenkrantz Hölmich, Afdeling for Plastikkirurgi, Herlev og Gentofte Hospital.

 

Referencer

[1. ]Hernandez-Granados, P., Henriksen, NA., Berrevoet, F. et al. European Hernia Society guidelines on management of rectus diastasis. BJS, 2021, 108, 1189-1191. DOI: 10.1093/bjs/znab128.

[2. ] Werner LA, Dayan M: Diastasis recti abdominis-diagnosis, risk factors, effect on musculoskeletal function, framework for treatment and implications for the pelvic floor. Curr Womens Health R 2019;15:86–101.

[3. ] Carlstedt A, Bringman S, Egberth M, et al (2020) Management of Diastasis of the Rectus Abdominis Muscles: Recommendations for Swedish National Guidelines. Scand J Surg:1457496920961000

[4. ]Olsson A, Kiwanuka O, Wilhelmsson S et al: Cohort study of the effect of surgical repair of symptomatic diastasis recti abdominis on abdominal trunk function and quality of life. BJS Open 2019;3(6):750–758.

[5.]Ranney B. Diastasisrecti and umbilical hernia causes, recognition and repair. S DJ Med 1990;43(10):5-8. http://doi.org/10.1007/s10029-021-02484-8

[6. ]Tuominen R, Jahkola T, Saisto T, Arokoski J, Vironen J. The prevalence and consequences of abdominal rectus muscle diastasis among Finnish women: an epidemiological cohort study. Hernia (2022= 26:599-608.

[7. ]Nervil GG, Paulsen JF, Kalstrup J, Deigaard SL, Herbst I, Lambaa S, Hölmich LR. Simple plication alleviates physical symptoms in patients with post-gestational rectus diastasis. Hernia, published open access 24.06.2023; https://link.springer.com/article/10.1007/s10029-023-02814-y

[8. ]Gluppe S, Engh ME, Bø K. Women with diastasis recti abdominis might have weaker abdominal muscles and more abdominal pain, but higher prevalence of pelvis floor disorders, low back and pelvic girdle pain than women without diastasis recti abdominis. Chartered Society of Physiotherapy. 2021. http://doi.org/10.1016/j.physio.2021.01.008

[9. ]Benjamin D et al. Relationship between diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM) and musculoskeletal dysfunctions, pain and quality of life: a systematic review. Chartered Society of Physiotherapy. 2018. http://doi.org/10.1016/j.physio.2018.07.002

[10. ]Petersen SM et. al. Behandling af postgestionel rectusdiastase. Ugeskr Læger 2023;185:V06220405

[11. ]Van de Water AT, Benjamin DR: Measurement methods to assess diastasis of the rectus abdominis muscle (DRAM): A systematic review of their measurement properties and metaanalytic reliability generalisation. Man Ther 2016;21:41–53. 

[12. ]Keshwani N, Mathur S, McLean L: Relationship between interrectus distance and symptom severity in women with diastasis recti abdominis in the early postpartum period. Phys Ther 2018;98:182–190. 

[13. ]Mota P, Pascoal AG, Sancho F et al: Test-retest and intrarater reliability of 2-dimensional ultrasound measurements of distance between rectus abdominis in women. J Orthop Sports Phys Ther 2012;42(11):940–946.

[14. ]Hills NF, Graham RB, McLean L: Comparison of trunk muscle function between women with and without diastasis recti abdominis at 1 year postpartum. Phys Ther 2018;98:891– 901

[15. ]Emanuelsson P, Gunnarsson U, Dahlstrand U et al: Operative correction of abdominal rectus diastasis (ARD) reduces pain and improves abdominal wall muscle strength: A randomized, prospective trial comparing retromuscular mesh repair to double-row, self-retaining sutures. Surgery 2016;160(5): 1367–1375

[16. ]Benjamin DR, van de Water AT, Peiris CL: Effects of exercise on diastasis of the rectus abdominis muscle in the antenatal and postnatal periods: A systematic review. Physiotherapy 2014;100(1):1–8.

[17. ]Thabet AA, Alshehri MA: Efficacy of deep core stability exercise program in postpartum women with diastasis recti abdominis: A randomised controlled trial. J Musculoskelet Neuronal Interact 2019;19:62–68.

[18. ]Gluppe, SB, Ellstrom Engh, M, Bø, K: Curl-up exercises improve abdominal muscle strength without worsening inter-recti distance in women with diastasis recti abdominis postpartum: a randomized controlled trail. Journal of Physiotherapy, 2013; vol. 69; 160-167.